大陸國家醫保局迴應醫保支付改革不是醫保基金沒錢了

大陸國家醫保局迴應醫保支付改革不是醫保基金沒錢了。（澎湃新聞）

大陸《人民日報》11日報導，醫保支付方式改革已在大陸大部分地區展開，有羣衆擔心醫保待遇會有變化。醫保支付方式怎麼改？對投保人有什麼影響？大陸國家醫保局有關負責人指出，支付方式改革的目的絕不是簡單「控費」；也從未推出「單次住院不超過15天」之類的限制性規定；此外，符合條件的新藥新技術，仍可按實際發生的費用結算。

大陸國家醫保局以問答方式釋疑：

問：有人說醫保支付方式改革是因爲醫保基金沒錢了，要控制費用支出。這一說法有根據嗎？

答：醫保支付方式是醫保經辦機構向醫療機構支付費用的具體方式，包括按專案付費、按病種付費、按牀日付費等，不同方式對臨牀診療行爲有不同的引導作用。中國先後啓動DRG（按病組）和DIP（按病種分值）付費支付方式試點。到去年底，超九成統籌地區已開展DRG／DIP支付方式改革。改革後，改革地區住院醫保基金按專案付費佔比下降到1／4左右。

需要說明的是，支付方式改革的目的絕不是簡單的「控費」，而是引導醫療機構聚焦臨牀需求，採用適宜技術因病施治、合理診療，避免大處方、濫檢查，更好保障參保人員權益。改革後的支付標準隨社會經濟發展、物價水準變動等適時提高。每年，醫保基金支出都維持增長趨勢，並高於GDP和物價的增幅。

問：這幾年，在一些地區，有患者住院2周後被要求出院，再重新入院，說是支付方式改革後有規定「單次住院不超過15天」。這是怎麼回事？

答：醫保部門從未推出「單次住院不超過15天」之類的限制性規定。2022年，醫保局還專門印發《關於全面排查並取消醫保不合理限制的通知》，要求各地醫保部門全面深入排查對醫療機構的不合理限制，存在問題的地方已完成清理。

「單次住院不超過15天」的情況，可能是部分醫療機構爲了完成「平均住院日」「次均費用」等考覈指標，設置比較粗放的管理措施。對於將醫保支付標準的「均值」變「限額」，以「醫保額度到了」爲理由要求患者出院、轉院或自費住院等情況，歡迎羣衆舉報，將予以嚴肅處理。

問：按病種付費模式下，醫療機構添置新設備或給患者使用價格高的新藥，會不會產生成本壓力？醫務工作者看診過程中使用新藥新技術「花超了」，績效收入會不會受影響？

答：個別地區個別醫療機構出現這樣的問題，不是支付方式改革的初衷。相反，爲支持臨牀新技術應用、保障重病患者得到充分治療，支付方式改革中還引入了相關規則，如符合條件的新藥新技術可不納入病種支付標準的「除外支付」規則，顯著高於病種平均費用的重症病例「特例單議」規則，這些都可按實際發生的費用結算。

醫療問題非常複雜，醫療領域技術進步也很快，醫保支付政策肯定有與醫療實際不匹配、落後於臨牀發展的地方。爲此，醫保局正建立面向廣大醫療機構、醫務人員的意見收集機制和DRG／DIP分組規則調整機制，以醫務人員提出的意見建議和客觀發生的醫療費用資料爲基礎，對分組進行動態化、常態化的調整完善，定期更新優化版本，充分迴應醫療機構訴求，確保醫保支付方式的科學性、合理性。