改革實支險 金管會揮刀

國人過度投保實支實付醫療險，衍生「靠生病賺錢」的道德風險，金管會保險局將改革實支險，讓實支險迴歸「損害填補」原則。本報資料照片

民衆未來購買實支實付保單時要注意了！由於國人過度投保實支實付醫療險，形同「靠生病賺錢」，導致保險業實支險損失率攀升，金管會保險局將從兩大方向改革實支險，首先，民衆所獲理賠將以實際住院醫療等開銷支出爲限，另外是執行新的通報機制，讓業者清楚瞭解保戶的保單張數及覈保理賠狀況，爲讓實支險迴歸「損害填補」原則。

外界關切新制上路前恐引發現行實支實付醫療險搶購效應及下架潮。保險局副局長蔡火炎昨天說，實支險的改革新制不溯及既往，不影響目前保戶既有實支險的理賠、也不影響保戶投保實支險的張數。至於上路時程，他說，金管會需檢視示範條款和商品設計法規、也需與產壽險公會做細節和配套措施，需深度討論後才能確定。

蔡火炎表示，對於實支實付醫療險的改革方向，未來將以損害填補原則作爲改革原則，現在的保單並沒有「損失分攤」的約定，新一代的實支實付商品必須朝這個方向調整，包括壽險公會給各公司發行保單所依據的「示範條款」，或商品設計的相關法規，保險局都會找公會一起研議、修改，相關細節也會由產壽險公會一起討論；此外，未來保險公司和客戶簽署的保單契約，也會清楚約定當保戶持有多張保單時，在業者之間損失分攤的部分如何進行。

舉例來說，甲保戶醫療費一萬元，甲買了Ａ、Ｂ公司共兩張實支險，現況是可理賠兩萬元，未來落實「損害填補」原則，只能賠一萬元。至於Ａ、Ｂ公司如何攤賠這一萬元？就需建立損失分攤機制，該機制配套是商品規格一致較易執行，未來業者推出「新實支險」做損失分攤約定後，如依保額做損失分攤，就可避免產生「靠生病賺錢」的道德風險。

此外，蔡火炎指出，未來覈保通報機制的重點將有所不同，目前業者間的通報機制，主要和其投保險種有關，也就是通報實支實付或日額險，未來通報時將進一步區分新、舊險種，讓業者在覈保時過濾恐出現損害「過度填補」的申請。

蔡火炎說，過去有業者已知保戶買了一堆實支險，卻又接受副本理賠，導致保戶過度投保，未來各公司需在覈保政策上做控管來避免。至於是否建立「共保機制」？他表示目前並未有此想法，對此尚無所悉。

臺灣在二○○七年起開放實支險可接受「副本」理賠，保戶可拿醫療單據影印的「副本」申請理賠，在業者競相銷售下，衍生十萬元醫療費可用副本向保險公司理賠上百萬元的亂象，二○一九年八月金管會宣佈，保戶買實支險最多隻能買六張（實支醫療險、實支意外險各三張）。

保險局並未打算變更每人限買三張的規定，但蔡火炎說，希望保險業間落實「損失分攤」機制，讓理賠迴歸「損害填補」的原則，同樣一筆醫療費用支出，若保戶有三張實支實付的保單，其有效保單給予的給付總額，不能超過當次醫療住院的實際費用支出。

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