劉淑瓊／鑑定先行的專業調解減少醫糾盲訟
▲臺灣長期缺乏完善的非訟化醫療糾紛處理機制，以致遇到醫療爭議事件時，不得不走上法院，但又是另一場夢魘的開始。（圖／視覺中國CFP）
近日最高法院一則民事判決，法官主張基於醫病雙方醫療專業知識的不對等，應改由醫方來擔負「重大醫療瑕疵因果關係」的舉證責任，也就是所謂「舉證責任倒置」(《民法》277條但書)。此判決一出，醫界譁然，更甚有部分醫界人士力倡應加速通過《醫療法》82條「醫糾去刑化」的修法，否則未來醫護人員都會被醫糾訴訟嚇跑了。然而，我們要問，舉證責任倒置真是助長濫訟的毒藥嗎？而醫糾去刑化，真的是解決醫糾的萬靈丹嗎？
醫改會成立16年來，陪伴及協助處理6千件以上的醫療爭議事件，來諮詢的除了一般民衆，也不乏醫藥專業人員，每件背後都是心酸血淚，都是無盡煎熬。累積這麼多的經驗，我們的結論是，只要走上漫長的司法訴訟之路，最後都是醫病法三輸，可謂是下下策。
根據醫改會的民調顯示，臺灣長期缺乏一套完善的非訟化醫療糾紛處理機制，以致民衆遇到醫療爭議事件時，經常深陷「關鍵證據取得難、溝通協商陷阱多、諮詢鑑定沒管道、專業資訊不對等」的四大苦情困境中，不得不法院見，甚至選擇標準最嚴格、勝訴率極低且曠日廢時的刑事訴訟。殊不知，走上法院，又是另一場夢魘的開始。
誠如臺大法律系沈冠伶教授在醫改會舉辦的醫糾法座談會上所言，醫糾往往涉及病人非死即傷的結果，加上醫療具有高專業知識門檻，處置過程也在相當隱蔽中進行，有如「密室中的密室」，導致醫糾民事案耗時冗長，平均年數約是其他案件的6倍。
調查也顯示，醫糾民衆的首要訴求是「想要知道真相」(46%)，其次是「希望提升醫療品質，別再有人受害」(27%)。換言之，多數病家都渴望能瞭解醫療事故是怎麼發生的，但除非是醫療內行人，一般民衆既未能掌握完整確實的資訊，更無從判斷該醫療過程是否有問題。無奈，在目前的制度設計中，衛福部醫審會只接受來自法院的委託鑑定，即使病家拿到全本病歷，也因缺乏可提供第二意見的諮詢管道，協助釐清與解惑。病家爲求真相，逼不得已只好採取訴訟手段以獲得鑑定。所以，我們要爲病方說句話，多數的醫糾案家不是「愛濫訟的刁民」，而是求助無門下的「無奈盲訟」。
▲醫糾涉及病人非死即傷的結果，加上醫療具有高專業知識門檻，處置過程也隱蔽，導致醫糾民事案耗時冗長。（圖／視覺中國CFP）
醫界或主管機關也許會說，事發後醫院內的「關懷小組」多會主動向病家說明解釋，民衆也可以利用各地衛生局與醫師公會建立的「醫糾調處服務」來定爭止紛，不用鬧上法院。然事實真是如此嗎？醫改會針對醫糾民衆追蹤調查卻發現，八成病家表示未見醫院主動關懷溝通；除了新北市等少數模範縣市外，多數的調處沒有先請專家看病歷提出專業評析意見，淪爲搓圓仔湯、不求真相的調解，比起會先畫圖鑑定的車禍調解還不如，難怪醫病都不服氣。
儘快立法建立「非訟調解機制」和「除錯學習機制」
新北市有先做專業評析，其醫糾調處成功率可達七成，遠高於全國平均三成，顯見有「鑑定先行」的非訟化專業調解，纔是真正能讓醫糾早日落幕、醫病雙方相對服氣的關鍵。而此一制度在德國已行之有年，不僅設置鑑定調解委員會，透過免費的鑑定調解程序，醫病雙方接受鑑調結果而不再提起訴訟，其避免訴訟率高達九成；更值得肯定的是，該鑑定調解也和醫療除錯機制相配合，每年度詳細統計資料成爲醫療專業避免重複錯誤的重要教材。
因此，與其噴口水爭辯民事重大醫療瑕疵之舉證責任在哪一方，或是醫糾是否應該去刑化，其思維都還陷在司法訴訟泥淖裡打轉，無助解決當前的醫糾難題。醫改會認爲，唯有回到「不鑑定就沒真相、沒真相就難調解」之原則下，學習德國與南韓建立「院內關懷—初步鑑定—調解先行」之「非訟醫糾處理機制」(Alternative Dispute Resolution, ADR)，以即時的關懷和初步鑑定、專業評析結果，促進醫病理性對話，讓醫糾從不可承受的司法訴訟之慟，走向醫病雙贏和解的黎明契機。
最後，我們呼籲政府應同步做好三件事：強制病安通報、不責難的重大事件根本原因調查(Root Cause Analysis, RCA)，以及公開報告的「醫療事故除錯學習機制」。具體建議是先從已經上路的生產事故救濟着手，修法要求由中央委託社會公正人士組成獨立調查小組，針對重大生產病安事件進行不責難的根本原因分析(RCA)，建立公正調查及公開除錯機制，杜絕過去球員兼裁判、個人究責導向之弊端，從錯誤中學習。這樣，才能真正讓每一條逝去的寶貴生命犧牲得有意義，也纔有助於醫學知識的積累。畢竟，找出系統與政策問題，提升醫療品質與病人安全，真正從源頭減少醫糾發生，纔是治本之道。
●劉淑瓊，醫改會董事長、臺大社工系副教授、司改國是會議第五分組委員（人物攝影／聯合報黃義書）。以上言論不代表本公司立場。