民生醫院開錯刀 醫師稱「很大的疏失」 該4道把關

高雄市民生醫院發生嚴重「開錯刀」的醫療疏失。（本報資料照片）

高雄市立民生醫院日前出現嚴重醫療疏失，誤將低血壓住院的黃姓病患，認爲是肺部感染的張姓病患，做完引流手術才發現搞錯人。社區醫院協會理事長朱益宏表示，開錯刀是非常重大的疏失，通常醫院在執行手術前，會經過4道把關，就是希望將風險減到最低。

民生醫院今天出面說明，主治醫師未依照SOP流程，直接打電話給護理站要求送病人到開刀房，中間跳過由開刀房護理師打電話給護理站護理師後，進行病患傳送，纔會因此出差錯，主治醫師該負最大責任。

朱益宏表示，開錯刀這件事是非常重要的疏失，「手術前病人辨識」早已是醫院評鑑的項目之一。通常病牀傳送人員會拿一張通知單到護理站，上面有病人姓名、病房號等資訊，護理站會確認是這位病人沒有錯，這是第一關。

朱益宏表示，第二道把關是，病人本身會預先知道自己手術的時間，到了手術室後會做身分確認，以詢問的方式確認姓名、手術類型、主治醫師等，病人中間講錯的話，就會再次覈對。第三，手術部位會先做標示，進入手術室以後供辨認。

最後，主治醫師、手術室護理師、麻醉科醫師、麻醉護理師等人，會在下刀前做複誦，再做一次確認。朱益宏說，有很多關卡做確認，但不敢講萬無一失，只希望將疏失降到最低，否則對於該開刀或不該開刀的病人，都會造成很大的傷害。