小心業務員亂賣 長照失能險「不一定」可以馬上理賠失智症

▲失能險與長照險的給付條件中,多不是用疾病名稱做爲理賠依據。(圖/記者李蕙繪製

記者李蕙璇/臺北報導

長照險、失能扶助險這兩種保單,到底能不能理賠失智症民衆?其實,連保險公司業務員商品部、理賠部都不敢打包票說一定可以,還得對照保單條款定義與失去生活自理能力輕微嚴重程度差異而定。

因爲每家保單條款及認定都有差異,資深理賠部主管僅能簡單說「通常比較少理賠很輕微的失智症,須達到一定程度的失去自理生活能力者才賠」,「也不是看疾病名稱就馬上理賠」,提醒民衆多比較幾家保單,瞭解理賠條款定義。

▼病牀。(圖/視覺中國CFP)

ETtoday記者詢問多家壽險公司,長照險、失能扶助險能不能理賠失智症?會如何理賠?目前有4家壽險公司回覆說「不是按疾病名稱來判定理賠」,並推薦自家一張專門針對「40~65歲期間患有失智症、帕金森氏症疾」可以理賠的終身健康險保單,與一般的長照險、失能扶助險市場區隔

資深理賠部主管表示,基本上長照險、失能險會理賠到失智症的保戶,但並非一經醫師診斷確定時就會立即給付保險金,而是依保單約定的「等待期」3個月、6個月不等的時間,視保戶接受治療、復健後的狀況,再加以評估認定是否達到理賠條件狀態

此外,像是長照險還多會參考巴氏量表,失能扶助險則是依1~11級失能等級表,還有日常生活自理能力評分表等,來評估保戶平常生活中須要他人照顧狀態與等級。因此保險公司開始可以理賠的時間點,可能會與保戶的認知有前後差異。

▼有的長照險可以承保到70歲長者。(圖/記者李蕙璇攝)

以下是列舉市場上幾張長照險、失能扶助險的部分保單條款,提供參考,並非全版。讀者若想多瞭解相關商品的定義,可以來信到記者公司信箱leehuihsuan@ettoday.net詢問,將會請專家協助瞭解。

-長期照顧狀態定義-

係指被保險人專科醫師診斷判定,符合下列之生理功能障礙或認知功能障礙二項情形之一者:

■ 生理功能障礙:係指被保險人經專科醫師依巴氏量表(Barthel Index)或依其它臨牀專業評量表診斷判定達3個月以上,其進食、移位如廁、沐浴、平地行動及更衣等6項日常生活自理能力(Activities of Daily Living, ADLs)持續存有3項(含)以上之障礙。

6項日常生活自理能力(ADLs)存有障礙之定義:

【進食障礙】-須別人協助才能取用食物或穿脫進食輔具。【移位障礙】-須別人協助才能由牀移位至椅子或輪椅。【如廁障礙】-如廁過程中須別人協助才能保持平衡、整理衣物或使用衛生紙。【沐浴障礙】-須別人協助才能完成盆浴淋浴。【平地行動障礙】-雖經別人扶持或使用輔具亦無法行動,且須別人協助才能操作輪椅或電動輪椅。【更衣障礙】-須別人完全協助才能完成穿脫衣褲鞋襪(含義肢、支架)。

■ 認知功能障礙:係指被保險人經專科醫師診斷判定達3個月以上,仍爲持續失智狀態並有分辨上的障礙,且依臨牀失智量表(CDR)評估達中度(含)以上(即2分以上)或簡易智能測驗(MMSE)達中度(含)以上(即總分低於18分)者。

【時間的分辨障礙】-經常無法分辨季節、月份、早晚時間等。【場所的分辨障礙】-經常無法分辨自己的住居所或現在所在之場所。【人物的分辨障礙】-經常無法分辨日常親近的家人或平常在一起的人。

但經專科醫師診斷判定前述生理、認知功能障礙爲終身無法治癒者,不受3個月之限制。

▼失能險的生活扶助保險金相關理賠條件與保證給付期等條款定義。(圖/記者李蕙璇繪製)

-失能扶助險-符合保單所附因疾病或傷害致成第1-11級失能表狀態。

以其中的「神經障害」項目舉例來說,第1級給付保險金比例100%者,爲中樞神經系統機能遺存極度障害,包括植物人狀態或氣切呼吸器輔助,終身無工作能力,爲維持生命必要之日常生活活動,全須他人扶助,經常需醫療護理或專人周密照護者。

而第11級給付保險金比例5%者,爲中樞神經系統機能遺存障害,由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀,但通常無礙勞動。

審定等級時須有精神科神經科神經外科或復健科專科醫師診斷證明及相關檢驗報告,如簡式智能評估表MMSE、失能評估表(modified Rankin Scale, mRS)、臨牀失智評估量表(CDR)、神經電生理檢查報告、神經系統影像檢查報告及相符之診斷檢查報告等)資料爲依據,必要時保險公司還可以另行指定專科醫師會同認定。

(1)「爲維持生命必要之日常生活活動」係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等。

(2)有失語、失認、失行等之病竈症狀、四肢麻痹、錐體外路症狀、記憶力障害、知覺障害、感情障害、意欲減退、人格變化等顯著障害;或者麻痹等症狀,雖爲輕度,身體能力仍存,但非他人在身邊指示,無法遂行其工作者:適用第3級。

(3)中樞神經系統障害,例如無知覺障害之錐體路及錐體外路症狀之輕度麻痹,依影像檢查始可證明之輕度腦萎縮腦波異常等屬之,此等症狀須據專科醫師檢查、診斷之結果審定之。

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