影/醫療險糾紛奪冠 實支實付的正副本理賠有眉角

記者李蕙璇/臺北報導

去年一整年保險公司支付的理賠金中,以健康醫療險這類保單金額最多,而關於理賠金的認定多寡也是保戶和保險公司最常見的一種糾紛,其中關於實支實付醫療險的理賠,就因爲認知保單條款定義差異,引發許多爭議

目前醫療險可供使用正本、副本收據申請理賠的保單有數家,但有的保險公司只限使用正本收據,纔可以做爲理賠依據。而且所謂的副本收據「不是影印本」,還是要跟醫療院所申請蓋有院方印章戳印、視同正本的收據。民衆投保前務必要了解以上眉角,避免有錯誤的認知。

金融消費評議中心舉辦消費者講座,左起政大教授彭金隆臺北市主任消保官何修蘭、評議中心董事長李滿治主持人廖慶學平民保險王劉鳳和。(圖/記者李蕙璇攝)

資深保險業務員劉鳳和表示,臺灣的保險沒有一個是完全實支實付,不是說你花多少錢,保險公司就一定會賠你多少錢。實支實付的一個完整說法就是,每一項病房雜費手術的理賠金額,都有一定的限度

實支實付理賠額度─有限額

「實支實付」可依據病患實際的醫療支出,在保單條款列示的項目與給付限額內,給付病患實際支出的金額,填補病患損失,達到保險保障的目的

因爲實支實付險是有額度的限制,理賠額度之內保戶開銷的有單據醫療費用,不是說這次動手術花了30萬,保險公司就一定要理賠我全部的30萬,民衆要了解實支實付醫療險並不是百分之百的實支實付。

理賠單據─正本、副本有差異

民衆漸漸發現單買一張的實支實付醫療險可理賠的額度有限,便願意跟第二家可供副本理賠的保險公司購買實支實付醫療險。購買第二家前,只要有主動告知實際購買的實支實付醫療險的張數及公司名稱,符合保險公司承保的規定,便較易獲其同意覈保,民衆也就可以更多預算,規劃需要的保障範圍

公勝保經怡福事業部行銷總監陳慧玲則說,目前市場上實支實付醫療險的額度上限門檻,沒有硬性規定,多半會有潛規是住院第1~30天的上限是保到6,000~8,000元,像新光富邦國泰人壽公司是沒有接受副本理賠,中國跟遠雄等可以接受副本理賠,並願當民衆購買實支實付醫療險的第二家保險公司,但不會同意當第三家。

劉鳳和小檔案

出版《平民保險王》等多本著作的資深保險業務員,曾受邀在ETtoday、金融消費評議中心開辦評議學堂免費講座演講。

延伸閱讀

►年領200萬理賠住院險時還天天回家晚餐 骨折X光片拿錯邊很詭異

►失能險搶購潮發威 公勝保經統計:遠雄、元大、臺灣人壽賣最狂