中國兒童維生素A、維生素D臨牀應用
來源：中國兒童保健雜誌2021年1月第29卷第1期 中華預防醫學會兒童保健分會
收集整理：湖南德米特儀器有限公司 學術部
針對兒童保健醫生和兒童家長對維生素A、維生素D的營養現狀、缺乏原因及危害、防治措施、安全性等方面所存在的一些疑慮,中華預防醫學會兒童保健分會組織國內相關專家 ,就上述問題結合國內外相關研究展開了充分討論 ,基於現有研究成果,達成如下共識 ,希望對我國兒童維生素A、維生素D的臨牀應用提供參考。我國兒童維生素A、維生素D營養現狀如何？
維生素A
以2011年WHO發佈的“血清視黃醇濃度用於確定人羣維生素A缺乏的患病率”及美國、中國兒科學教材中推薦判定標準：血清濃度<0.7umol/L爲缺乏，0.70~1.05umol/L爲邊緣型缺乏，≥1.05umol/L爲正常。
監測（2010~2013）結果
3～5歲兒童維生素A缺乏率爲1.5%，我國3～5歲兒童維生素A缺乏發生率處於相對較低水平，然而兒童維生素A邊緣缺乏率仍處於較高水平。我國兒童維生素A缺乏與邊緣缺乏發生率存在明顯的地區、年齡差異，而且與是否服用含維生素A補充劑以及劑量等有關。
維生素D
參照2011年美國醫學研究所及2016年全球營養性佝僂病管理共識提出的兒童維生素D營養狀況的判定標準：血清25（OH）D<30nmol/L爲維生素D缺乏；30~50nmol/L爲維生素D不足，>50nmol/L則爲適宜。
基於中國居民營養與健康狀況監測（2010一2013）結果
3~5歲兒童維生素D缺乏率爲8.9%。目前我國兒童中維生素D缺乏和不足仍是突出的營養缺乏問題，與兒童戶外活動過少和膳食維生素D攝入量嚴重不足有關，而且兒童中規律補充維生素D製劑的比例也較低。
我國兒童維生素A、維生素D缺乏的原因有哪些？
圍生期儲存不足
母親患嚴重營養不良、肝腎疾病、慢性腹瀉，以及早產兒、雙胎兒、低出生體重兒等，體內維生素A、維生素D的儲存量均明顯不足。
生長髮育迅速
嬰幼兒生長髮育速度較快，身體各個系統和器官逐漸發育成熟，對維生素A、維生素D的需求量相對較大，必須有足夠的營養支持。
營養供給不足
乳汁：對於哺乳期母親來說，即使充足的母乳量，乳汁中的維生素A、維生素D含量依舊不能滿足嬰兒體格日益增長的所需，尤其是對早產兒、雙胎兒、低出生體重兒。
天然食物：類胡蘿蔔素的吸收轉化率較低，但長期食用動物肝臟卻又容易引起維生素A過量。天然食物中維生素D的含量通常較少。
此外，紫外線光照合成維生素D不足；膳食中脂肪含量不足、缺乏維生素E亦可影響維生素A的吸收；蛋白質攝入過多引起維生素A較多的消耗。
疾病的影響
感染性疾病、慢性消化道疾病、肝膽系統疾病、急慢性腎炎、甲狀腺功能亢進等疾病，均可影響維生素A、維生素D的吸收。兒童肥胖會導致體內維生素D的活性和功能降低。感染性疾病會導致維生素A、維生素D的大量丟失。
藥物的干擾
如考來烯胺、新黴素；抗驚厥、抗癲癇藥物；糖皮質激素等，長期服用會對人體維生素A、D的吸收和代謝造成影響。維生素A、維生素D缺乏對兒童健康會有什麼影響？
維生素A
長期攝入不足時，最先出現的肝臟維生素A的分解消耗，只有當肝臟儲存的維生素A接近耗竭時纔開始出現邊緣型維生素A缺乏症狀。而維生素A缺乏血漿視黃醇<0.7umol/L可出現典型臨牀症狀，如夜盲症、乾眼症、角膜潰瘍、甚至失明，皮膚乾燥、毛囊角化、粘膜功能障礙，體液免疫和細胞免疫的異常，這是導致低齡兒童感染、死亡的重要原因之一。
維生素D
早期維生素D不足（30~50nmol/L），一般沒有表現出明顯症狀；進入維生素D缺乏（<30nmol/L）階段可導致佝僂病、手足抽搐症的發生，嚴重者出現喉痙攣甚至發生窒息導致死亡；近年研究表明，維生素D不足會增加呼吸道感染、腸道炎症、過敏症、哮喘症以及增大罹患I型及Ⅱ型糖尿病的風險。
有哪些維生素A、維生素D缺乏的防治措施？
維生素A
預防：提倡母乳餵養，注意調整膳食結構，必要時根據實際情況給予維生素A補充劑。
治療：針對維生素A缺乏的治療措施見表1。
維生素D
預防：適當的戶外活動（紫外線光照合成），指導含鈣豐富的膳食攝入，必要時根據情況給予維生素D製劑。
治療：符合維生素D缺乏性佝僂病診斷標準的可採用表2 治療，強調同時補鈣（治療期間鈣元素推薦量爲500mg/d）；口服困難或腹瀉等影響吸收時，可肌肉注射維生素D製劑15~30萬IU一次，並停用其它維生素D製劑1個月，用藥1個月後隨訪。防治佝僂病的簡便有效措施強調平均戶外活動時間應在1～2h/d，另需注意膳食調整，6個月以下的嬰兒應避免陽光直射。
維生素A、維生素D臨牀應用的安全性有哪些？
維生素A、維生素D中毒劑量見表3。
中毒表現
維生素A
急性中毒多見於6月~3歲的嬰幼兒。過量可致腦室脈絡叢分泌腦脊液量增多或吸收障礙，造成顱壓增高。慢性中毒：表現多樣，有顱內壓增高症狀，常有轉移性骨痛伴軟組織腫脹，但局部不紅熱，以四肢長骨較多見；顳、枕部顱骨骨膜下新骨形成而發生隆起。皮膚粗糙、瘙癢、脫屑、色素沉着、口角常有皸裂，毛髮稀少、乾脆易斷。其他，偶有肝脾大和出血傾向。
中毒的診斷除上述病史、症狀及體徵外，結合X線檢查，血清維生素A檢測達1000~6000ug/L以上（嬰幼兒正常水平爲300~500ug/L）。維生素A中毒症一旦確診，應立即停服，在數月內不再服維生素A，自覺症狀常在1~2周內迅速消失。
維生素D
高鈣血癥、血清25（OH）D>250nmol/L，伴有高鈣尿和低甲狀旁腺素，早期症狀表現有食慾減退，甚至厭食、煩躁、哭鬧，多有低熱等。
診斷主要是根據病史，高血鈣、高血磷、高鈣尿症及低甲狀旁腺素血癥，結合X線檢查，B超腎檢查。
中毒治療應立即停服，血鈣過高應限制鈣的攝入，加速鈣的排泄。預防服用維生素D製劑應注意避免長期、大劑量使用，如需採取大劑量突擊治療，需監測血清25（OH）D水平。
總結
維生素A和維生素D作爲脂溶性維生素的代表，在受體層面也存在着密切的聯繫，9-順式-視黃酸可以促進維生素D受體-類視黃醇X受體的異二聚體與維生素D反應元件的結合，使維生素D更好地發揮生物學活性，在免疫功能、骨骼發育、預防貧血等諸多方面具有共同作用。因此，維生素A、維生素D同補的方式具有合理性，適合目前我國兒童現狀。
專家組成員首都兒科研究所（戴耀華、王琳),中國疾病預防控制中心營養與健康所（楊振宇、蔭士安), 蘇州大學兒科研究所（古桂雄),山東省婦幼保健院兒童保健中心（何守森),上海婦幼保健中心（彭詠梅),四川大學華西第二醫院（吳康敏)。
文章來源：中國兒童維生素A、維生素D臨牀應用專家共識[J].中國兒童保健雜誌,2021,29(01):110-116.